Contoh Surat Permohonan Pendaftaran Calon Kuwu

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

 , …………………………..  2021
Lampiran       : 3 ( tiga ) berkas
Perihal           : Permohonan Pendaftaran Bakal
Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kuwu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir: …………………………………………….
Pekerjan: …………………………………………….
Jenis Kelamin: …………………………………………….
Pendidikan: …………………………………………….
Alamat: …………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Kuwu dalam Pemilihan Kuwu Desa Tahun 2021 sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :

  1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
  2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
  3. Fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
  4. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
  5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten;
  6. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri;
  7. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
  8. Surat pernyataan bahwa pernah dipidana karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi yang pernah menjalani pidana penjara;
  9. Surat keterangan pernah bekerja di lembaga pemerintahan dari pimpinan lembaga pemerintahan tempat yang bersangkutan bekerja, bagi yang pernah bekerja di lembaga pemerintahan.
  10. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kuwu Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
  11. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu Desa dan tidak akan mengundurkan diri dalam proses pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi calon Kuwu Desa;
  12. Surat pernyataan sanggup pindah domisili dan menetap di desa yang bersangkutan selama menjabat, bagi bakal calon dari luar penduduk Desa;
  13. Fotokopi kartu tanda penduduk yang dilegalisir pejabat yang berwenang, apabila Kartu Tanda Penduduk belum jadi dibuktikan dengan surat keterangan bahwa yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu Tanda Penduduk dari Pejabat yang berwenang;
  14. Daftar riwayat hidup;
  15. Foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm;
  16. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;
  17. Surat keterangan pengunduran diri dari pimpinan/atasan yang berwenang bagi anggota Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian Republik Indonesia;
  18. Surat izin dari pimpinan/atasan bagi pegawai BUMN/BUMD/bumdes;
  19. Surat izin dari pimpinan/atasan bagi tenaga/pegawai non PNS;
  20. Surat pemberhentian/pernyataan pengunduran diri bagi pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa
  21. Salinan/fotokopi surat permohonan izin cuti kepada Bupati bagi Kuwu Desa;
  22. Surat izin cuti dari Kuwu Desa bagi perangkat desa;
  23. Surat Keputusan Camat tentang pemberhentian dari keanggotaan BPD bagi BPD;
  24. Naskah visi dan misi apabila terpilih menjadi Kuwu Desa; dan
  25. Pakta integritas bila terpilih menjadi Kuwu Desa.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

           (……………………………..)

Tembusan :
Yth. Ketua BPD ……………………

  • atau bisa mendownloadnya Disini

1 Comment